Información Demográfica del Estudiante

AÑO ESCOLAR 2015-2016

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE

Nombre del Estudiante:_______________________________________________________________  

                                                Apellido Paterno                     Apellido materno                     Nombre                             Inicial

Grado: ____________            Salón Hogar: _________        Maestro(a) Salón Hogar:_______________

Fecha de nacimiento: __________________________         Edad: ______ Sexo:   M        F

                                       Día                      Mes                 Año

¿Nació en Puerto Rico?  Sí     No     (Si contestó No, especifique dónde nació________________  

Dirección residencial:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Dirección postal:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Teléfono residencial:______________________       Otro(s) teléfono(s)__________________________

__________________________________________________________________________________

Zona residencial:         Urbana         Rural         

¿Tiene el estudiante limitaciones con el español?        Sí     No

Servicio de alimentos que recibe:         Desayuno   Almuerzo    Ambos      No recibe servicios

¿Recibe el estudiante servicios del Programa de Educación Especial?           Sí     No

            En caso afirmativo, indique el servicio que recibe:___________________________________

¿Padece el estudiante de alguna enfermedad? Especifique:___________________________________

¿A quién llamar en caso de emergencia?   Nombre: ________________________________________

Teléfono(s):__________________________  Parentesco con el estudiante:_____________________

INFORMACIÓN DE LOS ENCARGADOS

Padre

Nombre:_______________________________________________________

Apellido Paterno                      Apellido materno                     Nombre                             Inicial

Ocupación:__________________________              Lugar de trabajo:___________________________

Teléfono del trabajo:____________________           Celular: __________________________

¿Cuándo podemos comunicarnos?      De día         De noche

Madre

Nombre:_______________________________________________________

Apellido Paterno                      Apellido materno                     Nombre                             Inicial

Ocupación:__________________________              Lugar de trabajo:___________________________

Teléfono del trabajo:____________________           Celular: __________________________

¿Cuándo podemos comunicarnos?      de día         de noche

Certifico que la información dada es la correcta:

______________________________________          ________________________

Firma del padre, madre, encargado o tutor                                       Fecha